Copyright © 2003
EmpNeusis
  
ΦΑΚΕΛΟΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ
 
 

 

ΚΕΝΤΡΟ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

 

*Όνομα:
*Διεύθυνση:
*Τηλέφωνο:
*E-mail:
 
ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ  ΑΝΑΛΟΓΙΕΣ
 
*Ύψος
*Βάρος:
*Ηλικία:
*Ημ. Γεν.:
 
ΓΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ
 
Ασθένειες:
   
Θεραπευτική Αγωγή:
 

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ

 
Μεγάλη: Μικρή:
 

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ

 
Ναι: Όχι:
 

Ποια τρόφιμα :

 
ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΗΣΕΙΣ
 
Υπολογίστε με μια μεζούρα και γράψτε τις κάτωθι μετρήσεις σώματος :
 

ΑΝΔΡΕΣ

Περιφέρεια μέσης στο σημείο του αφαλού (σε εκατοστά )
Μέτρηση καρπού στο σημείο που λυγίζει (σε εκατοστά )
Βάρος σώματος (σε κιλά )
   
ΓΥΝΑΙΚΕΣ
Περιφέρεια μέσης στο σημείο του αφαλού(σε εκατοστά )
Μέτρηση των γοφών στο φαρδύτερο μέρος (σε εκατοστά )
Μετρήστε το ύψος σας χωρίς παπούτσια (σε εκατοστά )
   
ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ
   

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

 
   
Οικιακά
Εργασία γραφείου
Οδηγός επαγγελματίας
Πωλητής-Πλασιέ
Εργάτης-Χειρονάκτης
Μαθητής-Φοιτητής
Γιατρός-Δικηγόρος
Σερβιτόρος-Νοσηλεύτρια
Καθηγητής-Ξενοδ/πάλληλος
ΑΛΛΟ
   
ΧΡΟΝΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΑΣΧΟΛΙΑΣ 

 

 
   
 ΣΠΟΡ-ΧΟΜΠΙ  
   
Τι είδους άθλημα
Τι είδους χόμπι
Βάδισμα
Πόσες ώρες/ την εβδομάδα
   
   
ΠΡΟΛΗΨΗ  
Καπνίζετε  Πόσα τσιγάρα
Πίνετε Πόσα ποτά / εβδ
   
   
   
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ

Τσεκάρετε τις παρακάτω τροφές και δηλώστε πόσες φορές ανά εβδομάδα αυτά καταναλώνονται.    

 
               
               
Γάλα φορές/εβδομάδα
Τηγανητά φορές/εβδομάδα
Γιαούρτι  φορές/εβδομάδα
Ζυμαρικά φορές/εβδομάδα
Τυριά φορές/εβδομάδα
Ρύζι φορές/εβδομάδα
Αρνί φορές/εβδομάδα
Πατάτες φορές/εβδομάδα
Μοσχάρι φορές/εβδομάδα
Σαλάτες φορές/εβδομάδα
Χοιρινό φορές/εβδομάδα
Φρούτα φορές/εβδομάδα
Ψάρια φορές/εβδομάδα
Ταβέρνα φορές/εβδομάδα
Κοτόπουλο   φορές/εβδομάδα
Πιτσαρία φορές/εβδομάδα
Γλυκά  φορές/εβδομάδα
Goodys,Σαντουιτς,
Τυρόπιτες
φορές/εβδομάδα
Παγωτά φορές/εβδομάδα
Σουβλάκι φορές/εβδομάδα
 
Ψωμί 1 - 3 φέτες /ημέρα 3 - 5 φέτες /ημέρα Πάνω από 5 φέτες την ημέρα
 
Μενού Τροφών:

Από τον παρακάτω πίνακα επιλέξτε τις τροφές της αρεσκείας σας, σύμφωνα με τις καθημερινές σας διατροφικές συνήθειες

Γάλα Τόστ
Γιαούρτι Ψωμί , Φρυγανιές
Τυρί Μέλι , Μαρμελάδα
Αυγό Βούτυρο
Ομελέτα Δημητριακά (κορνφλέικς)
Τυρόπιττα Δημητριακά (μούσλι)
Σπανακόπιτα Δημητριακά (allbran)
Κρέμα Δημητριακά (κουάκερ)
Ρυζόγαλο Φρούτα, Χυμός
 
 
Σαλάτες:
ΡΩΣΙΚΗ:
ΜΕΛΙΤΖΑΝΟΣΑΛΑΤΑ
ΤΑΡΑΜΟΣΑΛΑΤΑ
ΜΠΡΟΚΟΛΟ
ΚΟΥΝΟΥΠΙΔΙ
ΧΟΡΤΑ
ΚΟΛΟΚΥΘΑΚΙΑ
ΚΑΡΟΤΟ
ΜΑΡΟΥΛΟΣΑΛΑΤΑ
ΛΑΧΑΝΟ- ΚΑΡΟΤΟ
ΧΩΡΙΑΤΙΚΗ 
ΠΑΝΤΖΑΡΙΑ (ΦΥΛΛΑ & ΒΟΛΒΟΙ)
ΔΙΑΦΟΡΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ (Cezars)
ΛΑΧΑΝΙΚΑ- ΖΑΜΠΟΝ- ΤΥΡΙ -ΑΒΓΟ- ΜΑΓΙΟΝΕΖΑ (ΤΥΠΟΥ ΣΕΦ)
ΛΑΧΑΝΙΚΑ, ΚΑΠΝ. ΣΩΛΟΜΟΣ, ΚΑΡΥΔΙ , ΒΙΝΕΓΡΕΤ
ΛΑΧΑΝΙΚΑ, ΓΑΡΙΔΕΣ, ΜΑΓΙΟΝΕΖΑ (ΓΑΡΙΔΟΣΑΛΑΤΑ)
ΛΑΧΑΝΙΚΑ, ΤΟΝΟΣ, ΜΑΓΙΟΝΕΖΑ (ΤΟΝΟΣΑΛΑΤΑ)
ΛΑΧΑΝΙΚΑ, ΠΑΤΑΤΑ, ΜΑΓΙΟΝΕΖΑ (ΠΑΤΑΤΟΣΑΛΑΤΑ)
ΒΡΑΣΤΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΑΝΑΜΕΙΚΤΑ ΚΑΤΕΨΥΓΜ.   ( μπάρμπα - στάθης)
ΜΟΤΣΑΡΕΛΑ, ΝΤΟΜΑΤΑ (ΚΑΠΡΕΖΕ)
ΠΡΑΣΙΝΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΜΕ ΠΑΡΜΕΖΑΝΑ (ΙΤΑΛΙΚΗ)
ΨΗΤΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ (ΝΤΟΜΑΤΑ, ΠΙΠΕΡΙΑ, ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ, ΚΟΛΟΚΥΘΙ, ΜΕΛΙΤΖ.)
ΙΣΠΑΝΙΚΗ ΛΑΧΑΝΟΣΑΛΑΤΑ
ΛΑΧΑΝΟΣΑΛΑΤΑ ΜΕ ΜΗΛΟ ΚΑΙ ΡΟΔΙ
ΠΟΛΥΧΡΩΜΗ ΣΑΛΑΤΑ
ΠΡΑΣΙΝΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΜΕ ΓΡΑΒΙΕΡΑ ΚΑΙ ΚΑΡΥΔΙΑ
ΠΡΑΣΙΝΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΜΕ ΞΥΝΟΜΥΖΗΘΡΑ
ΠΡΑΣΙΝΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΜΕ ΠΡΟΣΟΥΤΟ ΚΑΙ ΣΥΚΟ
ΣΑΛΑΤΑ ΜΕ ΠΛΙΓΟΥΡΙ (ΤΑΜΠΟΥΛΕ)
ΣΑΛΑΤΑ ΠΑΝΤΖΑΡΙΑ ΜΕ ΝΤΡΕΣΙΝΚ ΓΙΑΟΥΡΤΙΟΥ
ΧΩΡΙΑΤΙΚΗ ΣΑΛΑΤΑ ΜΕ ΠΑΞΙΜΑΔΑΚΙΑ ΚΡΙΘΙΝΑ (ΤΑΚΟΣ)
 
Κρεατικά - Πουλερικά - Ψάρια:
ΜΟΣΧΑΡΙΣΙΟ ΦΙΛΕΤΟ
ΜΟΣΧΑΡΙΣΙΑ ΜΠΡΙΖΟΛΑ
ΜΟΣΧΑΡΙΣΙΟ ΜΠΙΦΤΕΚΙ
ΜΟΣΧΑΡΙ ΜΑΓΕΙΡΕΥΤΟ (Απαχο )
ΧΟΙΡΙΝΟ ΦΙΛΕΤΟ  ( ψαρονέφρι )
ΧΟΙΡΙΝΗ ΜΠΡΙΖΟΛΑ
ΠΑΙΔΑΚΙΑ ΑΠΟ ΜΠΟΥΤΙ
ΑΡΝΙ ΜΑΓΕΙΡΕΥΤΟ  (Απαχο)
ΚΑΤΣΙΚΙ ΨΗΤΟ- ΜΑΓΕΙΡΕΥΤΟ
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ ΨΗΤΟ
ΓΑΛΟΠΟΥΛΑ ΦΙΛΕΤΟ
ΓΑΛΟΠΟΥΛΑ ΜΠΙΦΤΕΚΙ
ΨΑΡΙΑ ΨΗΤΑ ΜΕΓΑΛΑ
ΨΑΡΙΑ ΦΕΤΑ   ( ξιφίας - πέρκα - γλώσσα - σολομός)
ΨΑΡΙΑ ΤΗΓΑΝΗΤΑ (γόπα - μαρίδα - γαύρος - μπαρμπούνι)
ΨΑΡΙΑ ΒΡΑΣΤΑ-ΨΑΡΟΣΟΥΠΑ
ΨΑΡΙΑ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΑΛΑ ΣΠΕΤΣΙΩΤΑ
 
Θαλασσινά:
ΚΑΛΑΜΑΡΑΚΙΑ ΤΗΓΑΝΗΤΑ
ΚΑΛΑΜΑΡΙ - ΧΤΑΠΟΔΙ ΨΗΤΟ
ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ ΒΡΑΣΤΑ (ΓΑΡΙΔΕΣ - ΚΑΡΑΒΙΔΕΣ - ΧΤΑΠΟΔΙ)
 
Μαγειρευτά Φαγητά:
ΑΓΚΙΝΑΡΕΣ ΑΛΑ ΠΟΛΙΤΑ
ΑΓΓΙΝΑΡΕΣ ΜΕ ΑΡΑΚΑ
ΦΑΣΟΛΑΚΙΑ ΛΑΔΕΡΑ ΚΟΚΚΙΝΙΣΤΑ
ΜΠΑΜΙΕΣ ΛΑΔΕΡΕΣ ΚΟΚΚΙΝΙΣΤΕΣ
ΜΠΡΙΑΜΙ
ΓΕΜΙΣΤΑ
ΙΜΑΜ
ΜΟΥΣΑΚΑΣ
ΠΑΠΟΥΤΣΑΚΙΑ
ΝΤΟΛΜΑΔΑΚΙΑ ΓΙΑΛΑΤΖΙ
ΛΑΧΑΝΟΝΤΟΛΜΑΔΕΣ
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ ΜΕ ΡΥΖΙ
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ ΜΕ ΠΑΤΑΤΕΣ ΦΟΥΡΝΟΥ Ή ΠΟΥΡΕ
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ ΜΕ ΧΥΛΟΠΙΤΕΣ
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ ΓΙΟΥΒΕΤΣΙ
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ Ή ΓΑΛΟΠΟΥΛΑ ΚΙΝΕΖΙΚΟ
ΓΑΛΟΠΟΥΛΑ ΜΕ ΠΟΥΡΕ Ή ΡΥΖΙ
ΚΡΕΑΣ ΜΕ ΠΑΤΑΤΕΣ (τηγανητές ή ψητές)
ΚΡΕΑΣ ΜΕ ΑΡΑΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΟΤΟ
ΚΡΕΑΣ ΓΙΟΥΒΕΤΣΙ
ΚΡΕΑΣ ΜΕ ΧΥΛΟΠΙΤΕΣ
ΜΠΙΦΤΕΚΙ ή ΜΠΡΙΖΟΛΑ ΜΕ ΡΥΖΙ
ΓΙΟΥΒΑΡΛΑΚΙΑ ΑΥΓΟΛΕΜΟΝΟ
ΣΟΥΤΖΟΥΚΑΚΙΑ ΜΕ ΡΥΖΙ-ΠΟΥΡΕ
ΚΑΤΣΙΚΙ ΜΕ ΠΑΤΑΤΕΣ ΦΟΥΡΝΟΥ
ΚΑΤΣΙΚΙ ΦΡΙΚΑΣΕ
ΚΟΥΝΕΛΙ Ή ΜΟΣΧΑΡΙ ΜΕ ΚΡΕΜΜΥΔΑΚΙΑ (ΣΤΙΦΑΔΟ)
ΛΑΧΑΝΟΡΥΖΟ
ΣΠΑΝΑΚΟΡΥΖΟ
ΠΡΑΣΟΡΥΖΟ
 
Σούπες:
ΚΡΕΑΤΟΣΟΥΠΑ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ
ΚΟΤΟΣΟΥΠΑ ΑΥΓΟΛΕΜΟΝΟ
ΧΟΡΤΟΣΟΥΠΑ
ΤΡΑΧΑΝΑΣ
ΜΑΝΙΤΑΡΟΣΟΥΠΑ
ΣΟΥΠΑ ΜΠΟΡΣ ΜΕ ΜΟΣΧΑΡΙ
ΣΠΑΡΑΓΓΟΣΟΥΠΑ
ΤΝΤΟΜΑΤΟΣΟΥΠΑ
ΣΟΥΠΑ ΜΟΣΧΑΡΙ ΜΕ ΤΟΡΤΕΛΙΝΙΑ
ΣΟΥΠΑ ΓΙΟΥΒΑΡΛΑΚΙΑ ΑΥΓΟΛΕΜΟΝΟ
ΤΑΧΙΝΟΣΟΥΠΑ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ
ΣΟΥΠΑ ΚΡΙΘΑΡΑΚΙ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ
ΨΑΡΟΣΟΥΠΑ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ
 
Όσπρια
ΦΑΣΟΛΑΔΑ ΣΟΥΠΑ
ΦΑΣΟΛΙΑ ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΚΑ
ΦΑΣΟΛΙΑ ΓΙΓΑΝΤΕΣ ΦΟΥΡΝΟΥ
ΦΑΣΟΛΙΑ - ΜΑΪΝΤΑΝΟΣ - ΚΡΕΜΜΥΔΙ (ΣΑΛΑΤΑ)
ΦΑΚΕΣ
ΦΑΒΑ
ΚΟΥΚΙΑ
ΡΕΒΥΘΙΑ ΣΟΥΠΑ
ΑΡΑΚΑΣ - ΚΑΡΟΤΟ ΚΟΚΚΙΝΙΣΤΟ
 
Ζυμαρικά - Ρύζι:
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΣΚΕΤΑ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ - ΤΥΡΙ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ - ΣΑΛΤΣΑ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΝΑΠΟΛΙΤΕΝ (ΣΑΛΤΣΑ, ΤΥΡΙ)
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΜΕ ΤΟΝΟ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΜΕ ΣΟΛΟΜΟ ΚΑΠΝΙΣΤΟ ΚΑΙ ΚΡΕΜΑ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΛΑΙΤ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ - ΚΥΜΑΣ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ - ΣΑΛΤΣΑ-ΛΑΧΑΝΙΚΑ Vegeterian
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ - ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ - ΜΠΡΟΚΟΛΟ- ΚΡΕΜΑ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΛΑΙΤ
ΣΠΑΓΓΕΤΙ ΑΛ ΠΕΣΤΟ
ΠΕΝΝΕΣ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΚΑΙ ΝΤΟΜΑΤΑ
ΠΕΝΝΕΣ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΚΑΙ ΚΡΕΜΑ ΓΑΛΑΚΤΟΣ (ΛΑΙΤ)
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΜΕ ΜΟΣΧΑΡΙ ΚΟΚΚΙΝΙΣΤΟ
ΦΑΡΦΑΛΕ ΜΕ ΣΟΛΟΜΟ ΚΑΙ ΑΝΗΘΟ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΜΕ ΓΑΡΙΔΕΣ ΣΤΟ ΦΟΥΡΝΟ
ΜΑΚΑΡΟΝΑΚΙ ΜΕ ΧΤΑΠΟΔΙ ΚΟΚΚΙΝΙΣΤΟ
ΚΑΡΜΠΟΝΑΡΑ (ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ, ΖΑΜΠΟΝ, ΚΡΕΜΑ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΛΑΙΤ)
ΠΑΣΤΙΤΣΙΟ
ΤΑΛΙΑΤΕΛΕΣ ΜΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ
ΜΑΚΑΡΟΝΑΚΙ ΚΟΦΤΟ ΜΕ ΧΤΑΠΟΔΙ
ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ ΣΠΑΓΓΕΤΙ - ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ (μύδια - γαρίδες) (μαρινάρα)
ΡΥΖΙ  ΑΡΩΜΑΤΙΚΟ ΜΕ ΧΥΜΟ ΠΟΡΤΟΚΑΛΙ ΚΑΙ ΣΑΦΡΑΝ
ΡΥΖΙ ΑΣΠΡΟ
ΡΙΖΟΤΟ (λαχανικών)
ΡΥΖΙ  ΚΑΣΤΑΝΟ (Αναποφλοιωτο)
ΡΥΖΙ  ΚΟΚΚΙΝΙΣΤΟ
   
Αυγά:
ΟΜΕΛΕΤΕΣ
ΑΥΓΑ ΜΑΤΙΑ (Τηγανιτά)
ΑΥΓΟ ΒΡΑΣΤΟ
 
 
Έτοιμα Φαγητά:
RESTAURANT ΦΙΛΕΤΟ ΨΗΤΟ
RESTAURANT ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ ΨΗΤΟ
RESTAURANT ΜΠΙΦΤΕΚΙ ΨΗΤΟ
RESTAURANT ΦΙΛΕΤΟ ΓΑΛΟΠΟΥΛΑ - ΜΠΙΦΤΕΚΙ
ΟΥΖΕΡΙ - ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ
ΨΑΡΟΤΑΒΕΡΝΑ - ΨΑΡΙ
ΧΑΣΑΠΟΤΑΒΕΡΝΑ ΠΑΪΔΑΚΙΑ - ΜΠΡΙΖΟΛΕΣ
ΣΟΥΒΛΑΚΙ - ΓΥΡΟΣ ΠΙΤΑ
ΠΙΤΣΑ
ΤΥΠΟΥ ΦΑΣΤ (Goody's - Everest - Sandwich)
 
Γλυκά  
ΚΡΕΜΕΣ
ΡΥΖΟΓΑΛΟ
EΣΟΚΟΛΑΤΑ
ΠΑΣΤΕΣ-ΤΟΥΡΤΕΣ
ΠΑΓΩΤΑ
ΣΙΡΟΠΙΑΣΤΑ
ΓΛΥΚΑ ΚΟΥΤΑΛΙΟΥ
 

ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΩΔΗ
Σημειώστε το είδος ποτού που προτιμάτε.

 
 
 
 
Ταξιαρχών 50, 1ος όροφος, Κορυδαλλός, 18120, Τηλ./Fax: 4960639