Copyright © 2003
EmpNeusis
  
Ιατρικό Ιστορικό
Συμπληρώστε τα παρακάτω και πατήστε "Αποστολή". Τα πεδία με αστερίσκο (*) πρέπει να συμπληρωθούν υποχρεωτικά.
 
*Όνομα:
*Διεύθυνση:
*Τηλέφωνο:
 
Σωματικές Αναλογίες:
Ύψος:
Βάρος:
Ηλικία:
Ημ. Γέννησης:
 
 
Γενική Κατάσταση Υγείας:
Ασθένειες:
Θεραπευτική Αγωγή:
 
Αρτηριακή Πίεση:
Μεγάλη: Μικρή:
 
Διατροφική Αλλεργία:
 
Ποιά τρόφιμα:
 
 
Ταξιαρχών 50, 1ος όροφος, Κορυδαλλός, 18120, Τηλ./Fax: 4960639